用药指导 | 奥希替尼治疗吉非替尼耐药后骨转移一例

肺癌靶向治疗药物成功的应用，给很多不幸的患者带来了更多的希望。吉非替尼是肺癌靶向治疗方面的第一代药物，是第一个上市的，开启了非小细胞肺癌靶向治疗的新时代。取得很好疗效的同时仍然遇到一些问题和挑战，最常见的问题就是肺癌患者使用一段时间后药物耐药。首先我们来看个案例。

案例

患者，男，71岁，2018年3月因反复咳嗽、咯血、声嘶2月余，增强扫描左肺轻度不均匀强化，左肺上动脉及上静脉局部受侵，左侧胸腔少量积液。行经皮肺穿刺活检：“左肺组织”，查见腺癌。基因检测，EGFR突变检测示19-del。于2018年3月27日开始口服吉非替尼250mgqd靶向治疗。2018年5月复查CT疗效评价为部分缓解，继续口服吉非替尼靶向治疗，定期复查随访。后患者出现骨痛，2019年5月8日复查，增强扫描左肺轻度不均匀强化；扫及多个颈、胸椎、双侧多根肋骨、双侧肩胛骨、右侧锁骨、右侧肱骨多发混合型骨质破坏，考虑广泛骨转移。患者疾病进展，口服吉非替尼13月余，考虑耐药。二次活检查耐药基因，有T790M阳性突变，患者2019年5月29日开始服用奥希替尼80mgqd，同时予唑来膦酸抑制破骨细胞活性、抗骨转移治疗。患者疼痛症状减轻，骨转移症状得到改善。一月后复查CT，肺部病灶较前缩小，建议患者继续三代靶向药的治疗，定期复查随访。

A：T790M突变是造成第一代靶向药物耐药（吉非替尼）的主要原因之一，可以作为第一代靶向药物疗效的不良预测因子。在第一代药物与肿瘤对抗的过程中，狡猾的肿瘤细胞为了生存让自己EGFR蛋白基因上790位的氨基酸位点由T变成了M，造成第一代药物结合功效减弱。当然，在使用第一代药物前检测也有可能组织已经发生了T790M突变。

A：有一些患者一线应用第一代靶向药物治疗后会出现耐药，疾病也相应出现进展状况。疾病出现进展是一个医学名词，虽然进展，但可能仅仅表现在影像学上，全身还没表现出症状，也有可能已经有症状了，发生了颅内和颅外转移等。无论哪个时候都不要轻易放弃，不要私自停药，调整好心态，积极配合医生选择手术、放化疗、或使用新的靶向药物进行治疗。

A：骨转移在包含T790M突变的肺腺癌等晚期非小细胞肺癌中的发生率为30%~40%。治疗的方法选择主要根据T790M突变的肺腺癌骨转移的基因类型、分期以及患者身体状况等，选择开展骨孤立转移灶手术、放疗、双磷酸盐、化疗、分子靶向治疗及癌痛规范化治疗等多种方法以及多学科综合的治疗模式。

A：目前，T790M耐药基因突变的肺腺癌骨转移患者治疗以奥希替尼或含铂双药化疗为主，其中奥希替尼是目前治疗T790M耐药基因突变的肺腺癌骨转移的一线治疗方案。

A：奥希替尼对EGFRT790M突变的局部晚期或转移性肺癌患者显示出显著的疗效，但长期使用仍可能会导致耐药性的发生。耐药后可以转归应用化疗，化疗后部分缓解或稳定即继续服用奥希替尼至进展，如此周而复始。我们不要轻易放弃，无论什么时候都需要保持一个积极向上的心态，乐观向上的情绪。科学家们也没有放弃，第四代的靶向药物或新的治疗手段的研制也已经在路上了。

审稿专家：安徽省肿瘤医院主管药师潘春晓

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