CDM月评（24年02月·第七十八期）

各位专家同道好，本期CDM月评（第七十八期）将分享近期的门静脉高压诊疗领域6篇文献（诊断监测3篇，多学科治疗3篇）。本期特邀月评专家：东南大学附属中大医院门静脉高压中心刘川教授、刘尚豪教授，邢台市人民医院消化科王继涛教授，武汉协和医院消化内科杜丽教授。

JachsM,HartlL,SimbrunnerB,

用于评估有临床意义门脉高压（CSPH）发生概率的非侵入性试验（NIT），包括基于肝硬度测量（LSM）、血小板计数（PLT）±体重指数（BMI），以及血管性血友病因子抗原（VWF）与PLT比值（VITRO）的ANTICIPATE±NASH模型，从根本上改变了代偿性晚期慢性肝病（cACLD）的治疗。然而，这些方法的预后判断效用尚未与作为金标准的肝静脉压力梯度（HVPG）进行正面比较。近日，来自奥地利维也纳医科大学的JachsM等人探索了相关内容，详细内容发表在JHepatol杂志上。

该回顾性研究，纳入了2007～2022年通过HVPG/NIT评估晚期特征的420例cACLD（LSM≥10kPa）患者（51.9%为病毒性肝炎，20.5%为ALD，18.6%为MASLD/MetALD，9.0%为其他），CSPH患病率为67.6%。记录患者肝功能失代偿的长期随访数据。

结果显示，患者1年和2年肝脏失代偿的累积发生率分别为4.7%和8.0%。HVPG、VITRO和ANTICIPATE±NASH-CSPH-probability具有相似的时间依赖性预后价值（1年时AUROC为0.683～0.811，2年时为0.699～0.801）。在根据MELD和白蛋白调整后的竞争风险分析中，HVPG［调整后的亚分布风险比（aSHR）：1.099（95%CI：1.054～1.150）/mmHg；］或VITRO［aSHR：1.134（1.062~1.211）/unit；］，或ANTICIPATE±NASH-CSPH-probability［aSHR：1.232（1.094～1.387）/10%；］均预测出随访期间首次失代偿。之前提出的临界值（HVPG≥10，VITRO≥2.5，以及ANTICIPATE-CSPHprobability≥60%%）都能准确区分肝失代偿风险可忽略的患者和存在重大风险的患者。

因此，ANTICIPATE-CSPHprobability和VITRO的预后判断性能与HVPG相当，支持其在识别可能受益于预防首次肝失代偿的药物治疗的患者方面的效用。

简评|刘川

东南大学附属中大医院门静脉高压中心

本研究是来自于奥地利肝脏血流动力学实验室一项研究。本研究对比了HVPG、VITRO和ANTICIPATE±NASH-CSPH-probability等方法对失代偿事件的预测价值，研究发现上述方法对肝硬化失代偿事件具有良好的预测价值。自2019年PREDESCI研究证明β受体阻滞剂可降低临床显著性门静高压患者的肝硬化失代偿事件发生率后，来自不同国家的专家提出了各种肝硬化失代偿事件发生风险预测方法，但是遗憾的是，并无研究以HVPG作为对照方法。即使是回顾性研究，本研究的高质量数据也值得我们学习。本研究除常规收集肝脏硬度、血小板数据外，还收集了vWF等指标。

当然，本研究也存在一些局限性，如：①本研究并未对比脾脏硬度与HVPG对肝硬化失代偿事件的预测价值；②本研究并未将β受体阻滞剂治疗作为混杂因素纳入分析。这提示我们可以将比较脾脏硬度和HVPG对肝硬化失代偿事件预测价值为切入点开展研究，应同时考虑β受体阻滞剂的影响。

NardelliS,RiggioO,MarraF,po

在肝硬化患者中，经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）适用于预防静脉曲张再出血和治疗难治性腹水。显性肝性脑病（OHE）是TIPS术后的主要并发症，其发病率高且可能难以治疗。近日，来自意大利罗马大学的SilviaNardelli等教授探讨了肝硬化患者TIPS后OHE对死亡率的影响。相关内容发表在JHepatol杂志。

作者设计了一项多中心、非劣效性的观察性研究，对比了TIPS术后有无OHE的肝硬化患者在30个月时的死亡率。研究纳入了来自意大利三个中心的614名患者，并利用竞争风险分析估计了OHE的累积发生率和死亡率的关系（非劣效性限值设定为0.12）。在30个月的中位随访中，293例（47.7%）发生了至少一次OHE，其中27例（9.2%）经历了复发性/持续性OHE。与没有发生OHE的患者相比，OHE患者年龄更高，白蛋白水平更低，TIPS术前OHE患病率更高。两组间Child-Pugh和MELD评分相似。TIPS后OHE患者和非OHE患者30个月的死亡率差异为0.03。多变量分析显示，年龄［sHR=1.04（1.02~1.05），］和MELD评分［sHR=1.09（1.05～1.13），］，而非TIPS术后OHE，与较高死亡率相关。当单独分析因预防静脉曲张再出血（n=356）或顽固性腹水（n=258）而接受TIPS的患者时，结果类似。死亡人群中TIPS后持续OHE患者的比例显著更高。作者利用倾向评分匹配后进一步验证了上述结果的稳健性。

因此，作者得出结论：无论TIPS适应症如何，TIPS后患者的发作性OHE与死亡率无关。

简评|刘尚豪

东南大学附属中大医院门静脉高压中心

TIPS是通过介入途径在肝静脉与门静脉之间建立肝内分流道，将血液直接从门静脉循环转移到全身血管床，通过降低门静脉系统压力梯度有效地减压门静脉系统。经过30余年的探索和改进，TIPS已经成为肝硬化并发症的重要治疗手段之一，而OHE是TIPS放置后主要的分流相关并发症。据报道，肝硬化患者TIPS后OHE的发生率在手术后第一年内高达35%～50%，其中高达8%的患者可能会出现持续性OHE。这项大型的非劣效性研究纳入了614名接受选择性TIPS的肝硬化患者，研究发现TIPS后偶发性OHE与死亡风险增加无关，即使根据TIPS指征（预防静脉曲张再出血或难治性腹水）对人群进行单独分析，死亡率也没有过高。然而，以下几点值得注意：

1.本研究中所有患者都接受了密切的随访，均接受了规范化、精细化的管理和治疗。根据相关指南，按照OHE发作的严重程度对患者进行住院或门诊治疗，OHE患者接受了口服不可吸收双糖和/或不可吸收抗生素的治疗，且所有潜在的诱发因素均已得到治疗，并在可能的情况下予以消除。因此，本研究结论并不意味着术后OHE本身不增加死亡率，临床上仍应重视TIPS术后OHE的早期发现和及时治疗。

2.研究中作者观察到，293名患者至少经历过1次OHE的患者中，其中58名患者（19.7%）多次发作OHE（48%出现2次，42%出现3次，5%出现4次，5%出现5次或以上）。作者也发现死亡组的持续性OHE比例显著更高，但研究并未开展进一步的分析。因此，未来进一步探讨TIPS术后不同类型OHE（单次OHE发作、复发性OHE和持续性OHE）的生存差异，对于TIPS患者术后的精准化管理可能提供进一步证据。

3.本研究中所有支架均为VIATORR覆膜支架（，Flagstaff，AZ）。未来，进一步探讨在新型可控支架背景下的TIPS术后OHE生存差异具有重要意义。

AlisedaD,ZozayaG,Martí-CruchagaP,atocellularCarcinomaResection:

伴有门静脉高压症（PHT）的HCC患者通常不鼓励行肝切除术（LR），这主要是由于易出现包括肝失代偿（LD）在内的术后发病风险升高。近日，来自西班牙纳瓦拉大学的AlisedaD等人探讨了PHT对肝细胞癌患者LR术后和生存结果的影响，特别是PHT的间接征象和有创测量之间的区别。相关内容发表在AnnSurg杂志上。

研究者检索了3个数据库的系统评价，以确定2022年12月28日前的前瞻性对照和匹配队列研究。最终纳入了9项涉及1124例患者的研究。研究者重点比较有、无PHT的HCC患者行LR的术后结局（死亡率、发病率和肝脏相关并发症）和OS。使用了三种荟萃分析模型：汇总数据（固定效应反方差模型），患者水平生存数据（单阶段频率元分析与γ-共享脆弱性Cox比例风险模型），以及合并数据（Freeman-Tukey精确和双反正弦方法）。

结果显示，PHT的间接体征与较高的死亡率、总体并发症、术后肝衰竭（PHLF）或LD没有显著相关。然而，HVPG≥10mmHg的患者，LR显著增加了总体并发症、PHLF和LD的风险。尽管风险升高，但手术患者的5年总生存率为55.2%。开放性LR显著增加了整体并发症、PHLF和LD的风险。相反，PHT与微创肝切除（MILR）术后不良结果无显著关联。

因此，伴有间接PHT征象的患者LR不会增加并发症的风险。然而，在HVPG≥10mmHg的患者中，LR增加了患者总体发病率和肝脏相关并发症的风险。经颈静脉HVPG评估是LR决策的关键。MI入路似乎对良好的预后至关重要，特别是在HVPG≥10mmHg的患者中。

简评|王继涛

邢台市人民医院肝胆外科

肝细胞癌（HCC）是全球范围内最常见的恶性肿瘤之一，其治疗的关键在于及时有效地切除肿瘤组织。在肝癌切除术（LR）中，门脉高压（PHT）是一个重要的影响因素，可能会导致术后并发症和手术失败。因此，术前如何有效地评估PHT的方法对于预测手术结果和指导临床决策至关重要。近日，来自西班牙纳瓦拉大学团队发表的这一篇关于门脉高压评估方法对肝细胞癌切除术后结果影响的Meta分析，为PHT诊断金标准（HVPG≥10mmHg）应用于肝切除手术提供了高水平的循证学依据。

该研究采用荟萃分析的方法，纳入了匹配队列和前瞻性研究的数据。通过系统搜索相关文献并进行筛选，最终纳入了符合研究目的和质量标准的研究。研究数据包括了多种门脉高压评估方法的结果，包括直接标准——侵入性测量肝静脉压力梯度（HVPG）或间接标准——血小板减少、脾肿大、食管静脉曲张等。荟萃研究结果证实存在术前存在PHT间接症状的HCC患者似乎并不会增加LR术后并发症、死亡率或肝脏相关并发症的风险。相反，HVPG≥10mmHg的患者接受LR后发生术后并发症、术后肝衰竭（PHLF）和肝功能失代偿的风险显著增加。

本研究的结果引发了一些重要的思考。首先，术前HVPG测量比PHT间接体征提供了更准确、更可靠的预后信息，可以更好地评估和预测术后和生存结果。因此，HVPG的测量不仅应成为PHT诊断的金标准，而且还应作为LR决策过程中的关键因素。其次，虽然HVPG≥10mmHg与术后和肝脏相关并发症的风险增加相关，但不应将其视为这些患者LR的绝对禁忌症。此类患者术后发生围手术期死亡率约1%、中等PHFL发生率约14%以及肝功能失代偿发生率24%，均在临床可接受范围内。此外，对于HVPG≥10mmHg的HCC患者，精心选择LR候选者和手术方式对于获得最佳预后至关重要。

该研究也存在一些限制，如纳入样本的异质性和某些评估方法数据的不足。因此，未来仍需要前瞻性的多中心临床队列来探讨不同评估方法的优劣，并将其与其他无创HVPG评估方法相结合，以提高评估的准确性和临床实用性。

XiaF,ZhangQ,NdhlovuE,/Ahepatocellularcarcinomawithclinicallysignificantportalhypertension:amulticenter,

最新的巴塞罗那临床肝癌（BCLC）分期系统建议同时伴有可切除的BCLC0/A期肝细胞癌（HCC）和临床显著性门静脉高压（CSPH）患者进行手术治疗。近日，来自我国华中科技大学同济医学院的XiaF等人评估了腹腔镜肝切除术治疗伴有CSPH的BCLC0/A期HCC患者的安全性及短期和长期的预后。相关内容发表在Surgosc杂志上。

该回顾性研究，分析了2010年1月至2019年1月在5个中心治疗的647例BCLC0/A期HCC患者。其中434例患者行腹腔镜肝切除术，213例患者行开放式肝切除术。研究者采用Kaplan-Meier分析比较倾向评分匹配（PSM）前后CSPH患者和非CSPH患者的总生存率（OS）和无复发生存率（RFS）。采用多因素Cox回归分析确定BCLC0/A期患者的预后因素，并进行亚组分析。

结果显示，在434例行腹腔镜肝切除术的患者中，186例患者伴有CSPH，248例无CSPH。Kaplan-Meier分析显示，CSPH组在PSM前后的OS和RFS率明显较差。多因素Cox回归分析发现CSPH是腹腔镜肝切除术后不良OS和RFS的预后因素。然而，腹腔镜治疗的CSPH患者短期和长期预后优于开放手术治疗的患者。

因此，CSPH对BCLC0/A期HCC患者腹腔镜肝切除术后预后有不良影响。腹腔镜肝切除术仍被推荐用于治疗，但需仔细选择患者。

简评|王继涛

邢台市人民医院肝胆外科

该研究旨在评估临床显著性门静脉高压（CSPH）对于接受腹腔镜肝切除术（LLR）的BCLC0/A期肝细胞癌（HCC）的患者的围手术期并发症和预后的影响。近些年以来，伴随腹腔镜器械和术者操作技术的进步，LLR已经成为了早期HCC的标准手术方式，且已无“禁区”。通常国外各项指南或专家共识认为CSPH是肝切除术的禁忌症。然而，国内大多数学者并不认为CSPH是肝切除手术的绝对禁忌症。因此，此领域依然存在一定争议。国内华中科技大学同济医院团队通过多中心队列研究证实了CSPH对BCLC0/A期HCC患者接受腹腔镜肝切除手术后结局的影响至关重要。

该研究纳入了较大的样本量，并采用倾向评分匹配来减少选择偏倚，从而增加了其研究结果的可靠性。研究结果表明，CSPH显著影响接受LLR的BCLC0/A期HCC患者的预后。考虑到即使进行非手术治疗，患有CSPH的BCLC0/A期HCC患者的死亡率也会增加，因此，依然建议对患有CSPH的早期HCC患者进行LLR，但强调对这些患者进行早期术后干预以改善其短期和长期结局的重要性。

不足之处：①该研究具有回顾性的特点，可能存在一些潜在的混杂因素未能在倾向评分匹配中考虑到。②该研究的CSPH的定义标准依据间接标准，即基于胃镜证据显示食管或胃静脉曲张或显着性脾肿大（腹部CT显示最大脾直径≥12cm）且术前血小板计数低于100000/mm3。

未来探索方向：①设计前瞻性队列研究进一步评估CSPH对这类患者预后的影响。②对肝切除患者术前进行HVPG检查，明确HVPG对于HCC患者接受LLR的应用价值。③探索术前给予降门静脉压力药物对于合并CSPH的HCC接受肝切除手术后的影响。

VillanuevaC,SapenaV,LoGH,

非选择性β受体阻滞剂（NSBBs）和内镜下静脉曲张结扎术（EVL）在预防首次静脉曲张出血中的效果相似。代偿性肝硬化和失代偿性肝硬化是明显不同的疾病阶段，这可能会影响患者的治疗结果。近日，来自西班牙巴塞罗那的VillanuevaC等人评估了NSBBs与EVL对无出血的高危静脉曲张患者的生存影响，并根据肝硬化代偿/失代偿阶段对风险进行分层。

研究者通过系统评价，确定了25项符合条件的比较NSBBs与EVL的RCT研究，无论是单药治疗还是联合治疗预防原发性出血。其中14项研究未能提供个体患者数据（IPD），最终纳入11项，最终共纳入1400例患者（656例代偿，744例失代偿），这些患者分别接受NSBB（n=625）、EVL（n=546）或NSBB+EVL（n=229）治疗。对IPD进行了竞争风险、事件发生时间的荟萃分析。

结果显示，各组间基线特征相似，EVL与NSBBs的死亡风险相似［亚分布风险比（sHR）=1.05，95%CI：0.75～1.49］，EVL+NSBBs与任一单药治疗的死亡风险相似，异质性较低（I2=28.7%）。在代偿患者中，EVL比NSBBs的死亡风险更高（sHR=1.76，95%CI：1.11～2.77），而NSBBs+EVL与NSBBs的死亡风险没有显著降低，没有异质性（I2=0%）。在失代偿患者中，EVL与NSBBs以及NSBBs+EVL与任一单药治疗的死亡风险相似。

因此，在一级预防的代偿性肝硬化和高危静脉曲张患者中，NSBBs与EVL相比，显著提高了患者生存率，在NSBBs之余再进行EVL没有额外的益处。在失代偿患者中，两种疗法的生存率相似。该研究表明，在代偿患者预防性治疗时，NSBB更可取。

简评|杜丽

武汉协和医院消化内科

既往研究发现，非选择性β阻滞剂（NSBBs）和内镜下静脉曲张结扎术（EVL）在预防首次静脉曲张出血方面等效，因此近年的指南推荐使用两种方案中的一种预防肝硬化静脉曲张出血。然而，肝硬化代偿期和失代偿期具有不同的病理生理表现、预后以及对NSBBs的反应。因此肝硬化不同阶段是否需要不同的干预方式目前尚不清楚。

本研究发现，对于总肝硬化患者、或者失代偿期肝硬化患者，NSBBs相较EVL、以及NSBBS+EVL联合治疗相较单一治疗具有相似的总死亡率；但对于代偿期肝硬化患者，EVL较NSBBs具有更高的死亡率，联合治疗相较单一治疗没有显著性差别。关于预防首次出血，对于总肝硬化患者、或者代偿期/失代偿期肝硬化患者，EVL和NSBBs等效；对于总肝硬化人群，联合治疗较单一治疗具有较低的首次出血风险，但实验存在显著的统计学异质性；对于代偿期肝硬化、或者失代偿期肝硬化人群而言，联合治疗较单一治疗无统计学差异。若将出现腹水作为结局，对于总人群、或者肝硬化代偿期人群，EVL较NSBBs腹水发生率更高，但是联合治疗较单一治疗无统计学差异；对于失代偿期患者而言，EVL较NSBBs、或者联合治疗较单一治疗具有相似的腹水发生率。

本次研究发现NSBBs和EVL在预防肝硬化静脉曲张出血高风险患者的首次出血方面等效。但是通过对代偿期/失代偿期进行分层分析后发现，对于代偿期肝硬化患者，NSBBs较EVL可以显著改善生存期及腹水发生风险。虽然存在纳入的研究终点事件不一致、不是双盲试验存在偏倚等不足，但该研究结果对于肝硬化的防治管理具有重要的临床指导价值。

StupiaR,LombardiR,CattazzoF,e:

门静脉血栓形成（PVT）是肝硬化的常见并发症，是门静脉高压和凝血稳态改变的结果。越来越多的证据表明，非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）患者，尤其是晚期的患者，发生PVT的风险增加。近日，来自意大利的StupiaR等人进行该方面的荟萃分析，以评估与其他病因的晚期肝病患者相比，NAFLD及其晚期患者PVT的总体患病率。相关内容发表在JThrombThrombolysis杂志上。

研究者使用预定义的关键词系统检索了PubMed、Scopus和WebofScience数据库中从开始到2022年12月30日的内容，以确定观察性研究。采用随机效应模型进行Meta分析。

结果显示，研究者共纳入了5项观察性研究，共225571例患者。其中，26840例（11.9%）患有NAFLD，而PVT患病率为8.5%（n=2280）。与其他病因的晚期肝病患者相比，NAFLD及其晚期形式的患者发生PVT的风险更高（，100%CI：1.07～1.67，）。研究间异质性较为显著（I2=88%）。

该研究表明，与其他病因的晚期肝病患者相比，NAFLD及其晚期形式的患者发生PVT的风险更高。需要进一步的研究来阐明NAFLD/NASH与PVT发展之间的复杂联系。

简评|杜丽

武汉协和医院消化内科

门静脉血栓形成（PVT）是肝硬化的常见并发症，其潜在的机制包括高凝状态，门静脉血流减少，门脉高压，血管内皮损伤等。非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是代谢综合征的肝脏表现，是最常见的慢性肝脏疾病。研究表明NAFLD进展时会产生PAO-1、VIII等促血栓因子，减少抗凝因子的产生，其血小板的减少及功能的改变也会促进血栓的形成。然而目前关于NAFLD与PVT的相关性未知，本研究运用Meta分析评估NAFLD与PVT的相关性。

本次Meta分析最终纳入符合条件的5项观察性研究。结果显示，NAFLD及其进展期的患者PVT的发生风险较其他病因的进展期肝病患者高。对上述研究进行基于研究国家的分层分析后发现，分别来自美国和伊朗的NAFLD及其进展期的患者PVT的发生风险相似。进行基于NOS评分的分层分析后发现，NOS评分7分较6分的研究而言，NAFLD/NASH和PVT的相关性更强。

本研究得出结论：相较于其他病因的进展期肝病，NAFLD及其进展期的患者PVT的发生风险更高，具有一定的临床指导意义。本研究也存在一定的局限性：纳入的5项研究均为横断面研究，因而不能分析NAFLD与PVT的因果关系；5项研究间异质性较大，且其中疾病的诊断及分期基于影像学而非病理活检，结果存在偏倚；本研究未能进行基于NAFLD疾病严重程度的分层分析，因而不能明确NAFLD的发展阶段与PVT的相关性。